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Domicilio (*)

DNI / CE (*):

Telefono:

E-mail(*):

¿Menor de Edad? Si
No

Padre o Madre:

IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO

Tipo de Bien Producto
Servicio

Monto Reclamado:

Detalle:

DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

Tipo de Reclamo Reclamo
Queja

Detalle

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